Com 13 processos em pauta, a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Tribunal de Justiça do Amapá (TJAP) realizou, na quarta-feira (19), a 263ª Sessão Ordinária do Sistema de Processo Judicial Eletrônico (PJe). Entre os processos julgados, esteve o de nº 6021758-61.2026.8.03.0001, de relatoria do juiz Décio Rufino, titular do Gabinete 01. No caso, o colegiado negou provimento ao recurso de uma operadora de plano de saúde que havia recusado a internação hospitalar de uma paciente em estado clínico grave.
Assista aqui à íntegra da Sessão
Entenda o caso
A autora relata ser beneficiária do plano de saúde administrado pelo Geap Autogestão em Saúde e alega ter apresentado um quadro clínico grave. Além disso, possui cardiopatia e diabetes e, diante do risco à sua saúde, recebeu indicação médica para internação hospitalar imediata.
Ao solicitar a cobertura do atendimento, a paciente teve a internação negada pelo plano de saúde, sob o argumento de que ainda estava em período de carência contratual. A operadora também alegou que, durante esse período, o atendimento de urgência estaria limitado a 12 horas em regime ambulatorial.
Diante da negativa, a paciente recorreu à Justiça para garantir a internação e o tratamento necessário, além de pedir indenização por danos morais em razão da recusa de cobertura. A tutela de urgência foi concedida durante o processo.
Sentença
O juiz Guilherme Conversani, na época dos fatos a frente do 5º Juizado Especial Cível da Zona Norte de Macapá, entendeu que a negativa do Geap foi indevida e abusiva, pois a autora apresentava um quadro clínico grave, com situação caracterizada como urgência/emergência, e havia indicação médica expressa de internação imediata.
Embora tenha reconhecido que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde de autogestão, conforme a Súmula 608 do Superio Tribunal de Justiça (STJ), o magistrado destacou que a operadora continua sujeita à Lei nº 9.656/1998, ao Código Civil e aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.
Segundo a sentença, a legislação estabelece carência máxima de 24 horas para situações de urgência e emergência, e a Súmula 597 do STJ considera abusiva a negativa de cobertura nessas circunstâncias com fundamento em cláusula de carência. Para o juiz, a gravidade do quadro da autora foi comprovada por documentos médicos, de modo que a cláusula contratual não poderia ser utilizada para impedir o atendimento necessário.
O magistrado também considerou que a recusa de cobertura em uma situação de risco concreto à saúde e à vida ultrapassou o mero inadimplemento contratual e configurou dano moral indenizável.
Ao final, o juiz confirmou a tutela de urgência concedida anteriormente, além disso, reconheceu que a cláusula de carência e a limitação temporal invocadas pelo Geap não poderiam ser aplicadas ao caso, diante da situação de urgência e emergência comprovada nos autos. A operadora também foi condenada ao pagamento de R$ 5.000,00 à autora, a título de danos morais.
Decisão da Turma Recursal
O relator do caso, juiz Décio Rufino destacou que, embora a operadora do plano de saúde seja entidade de autogestão, circunstância que afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor (CDC), a controvérsia deve ser analisada à luz da legislação específica dos planos e seguros privados de assistência à saúde.
Segundo o magistrado, a Lei nº 9.656/1998 assegura cobertura nos casos de emergência e estabelece que, nas situações de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de 24 horas. Assim, não poderia a operadora utilizar cláusula contratual que estabelecesse período superior ao limite legal para impedir o atendimento necessário.
No caso concreto, o relator ressaltou que a documentação médica comprovou o quadro clínico grave da beneficiária e a necessidade de internação hospitalar, e não se tratava de procedimento eletivo ou tratamento prolongado, mas de atendimento decorrente de situação de urgência.
O juiz também rejeitou a alegação do Geap de que o atendimento poderia ser limitado a 12 horas em regime ambulatorial. Para o magistrado, diante da indicação expressa do médico assistente pela internação hospitalar, não caberia à operadora substituir a avaliação do profissional responsável pelo tratamento ou restringir a assistência necessária à paciente.
Dessa forma, concluiu que, comprovada a situação de urgência e emergência, o plano de saúde não poderia invocar cláusula de carência superior ao limite legal para impedir a internação indicada pelo médico.
Ao final, o juiz manteve a sentença por seus próprios fundamentos. O voto foi acompanhado, por unanimidade, pelos demais juízes da Turma Recursal.
A sessão foi conduzida pelo juiz Reginaldo Andrade (Gabinete 04) e, além do relator, contou com a participação do juiz José Luciano de Assis (Gabinete 03).
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Com informações de Texto: Tácila Silva
